訪問介護における医療機関との連携のコツとは【訪問看護のアイデア帖】

他職種・多職種との連携「医療機関との連携」

医療機関との連携を円滑に進めることは、訪問看護の質を大きく左右します。特に多岐にわたる医療機関と関わる訪問看護師にとって、それぞれの特性を理解し、適切なコミュニケーションを取ることが求められます。

大学病院などとの連携

大学病院のような大規模医療機関は部署が多く、どこに連絡すればいいか迷いがちです。

代表電話から担当部署へつないでもらう

まずは病院の代表電話にかけ、「〇〇科の患者さんの訪問看護を担当している者です。現状について相談したいのですが、どちらにおつなぎいただけますか？」のように具体的な目的を伝えて、適切な部署（病棟、外来、地域医療連携室など）につないでもらいましょう。

地域医療連携室の活用

多くの病院には地域医療連携室が設置されており、地域の医療機関との連携を円滑にするための窓口となっています。退院時カンファレンスや情報共有の際は、積極的に連携室を活用することをお勧めします。

「キーパーソン」を見つける

何度かやり取りする中で、特定の部署で連絡がスムーズにいく看護師や事務員を見つけると、その後の連携が格段に楽になります。

地域医療機関の特徴理解と関係構築

訪問看護では、病院だけでなくクリニックや調剤薬局など、多様な医療機関と連携します。

地域の医療機関の特性を把握する

地域の医療機関（病院、在宅医療を行う診療所など）について、それぞれの診療科、専門分野、在宅医療への積極性、連携実績などを頭の中で整理し、特徴を把握しておくことをお勧めします。これは、療養者の状態に合わせて適切な医療機関を選択する際の大きな助けとなります。

「顔の見える関係」づくり

地域の医師会や訪問看護ステーション連絡会などの集まりに積極的に参加し、地域の医師や他職種と交流する機会を持つことが重要です。直接顔を合わせて名刺交換をするだけでも、いざという時の連絡のしやすさが大きく変わります。

退院支援における連携

病院からの退院にあたり、新しく訪問看護が導入される機会は非常に多いです。この退院支援の段階での連携が、療養者の在宅生活の質を大きく左右します。

早期からの情報共有

入院中に訪問看護の導入が検討されたら、できるだけ早い段階で病院の担当者（病棟看護師、退院支援看護師、医療ソーシャルワーカーなど）と連絡を取り、療養者の情報（病状、ADL、生活環境、家族構成、退院後の目標など）を共有しましょう。

退院前カンファレンスへの参加

退院前カンファレンスには積極的に参加しましょう。療養者や介護者、病院スタッフ、ケアマネジャーなど多職種が一堂に会し、退院後の生活やケアプランについて、具体的な話し合いを行う貴重な場です。

病院との情報交換と役割分担の明確化

退院に向けて、病院がどのような医療処置やケアを継続してほしいと考えているかを確認し、訪問看護としてどこまで対応可能かを伝えます。必要に応じて、訪問看護の導入によって療養者や家族にどのようなメリットがあるかを病院側に説明することも重要です。

緊急時の対応体制の確認

退院後の急変時や困った時に、病院のどの部署に連絡すればいいのか、緊急時の連絡体制を明確にしておくことが重要です。

退院後の経過報告と感謝の気持ちを伝える連携

退院後の療養者の経過を病院に報告することは、継続的なケアの質向上につながります。特に節目節目での連絡は、病院との信頼関係を深める上で非常に重要です。

変化時の迅速な連絡

療養者の状態に大きな変化があった場合（病状の悪化、入院が必要な状況、新たな問題の発生など）は、速やかに病院に連絡し、情報共有と今後の対応について相談しましょう。

在宅看取り後のお礼

在宅で看取りとなった療養者の場合、退院時に病院から多大なサポートを受けていることがほとんどです。無事に看取りができた際は、病院の担当者（医師、看護師、医療ソーシャルワーカーなど）へ、電話や手紙、訪問などを通して、感謝の気持ちと看取りの報告を丁寧に行いましょう。これは、病院との良好な関係を維持し、今後の連携を円滑にする上で非常に大切なことです。

【具体的な例文】

・「〇〇様が本日ご自宅で穏やかに旅立たれました。入院中から手厚いご支援をいただき、
本当にありがとうございました。皆様のおかげで、家族も安心して最期を看取ることがで
きました」
・「〇〇様のご退院から〇日たち、無事ご自宅での生活に慣れてこられました。ご支援あ
りがとうございました」

成功事例の共有

在宅でのケアがうまくいった事例や、療養者や家族からの感謝の言葉などを病院に伝えることで、病院スタッフのモチベーション向上にもつながり、訪問看護への理解を深めることができます。

【出典】『看護技術の「不安」が「自信」に変わる！現場で役立つ！訪問看護のアイデア帖』著：星の砂