ケアマネに「一緒に働きたい」と思われる訪問看護師になるコツ【訪問看護のアイデア帖】

他職種・多職種との連携「ケアマネジャーとの連携」

ケアマネジャーは、療養者の在宅生活を支えるためのケアプランを作成し、多岐にわたるサービスを調整する、在宅ケアの中心的な存在です。

訪問看護師がケアマネジャーと良好な関係を築くことは、療養者への質の高いケア提供に直結するだけでなく、訪問看護ステーションの運営においても非常に重要です。

ケアマネジャーの役割と訪問看護師に求めること

ケアマネジャーは、療養者や介護者の意向を尊重し、心身の状況、生活環境などを総合的に把握し、適切なサービスを組み合わせたケアプランを作成します。その上で、各サービス事業所との連絡調整を行い、定期的にケアプランの見直しを行います。ケアマネジャーが訪問看護師に求めることは多岐にわたりますが、主に以下の点が挙げられます。

療養者の状態の正確な報告

医療的な視点からの身体状況、精神状態、ADL（日常生活動作）の変化などを把握します。

専門的なアセスメントと提案

看護師の視点から見た療養者のニーズや課題、それに対する具体的なケアを提案します。

緊急時の迅速な対応と報告

容体急変時や予期せぬ事態発生時に連絡・対応します。

他職種との円滑な連携

ケアマネジャーが調整しやすいよう、他サービス事業所との情報共有や協力の体制を構築します。

ケアマネジャーに「一緒に働きたい」と思われる訪問看護師になるためのコツ

良好な関係性は、単なる業務上の連携を超え、ケアマネジャーからの信頼獲得、ひいては訪問看護の依頼の増加にもつながります。

ケアマネジャーとの連携は、療養者の生活を支える「チーム」の一員として、お互いを尊重し、協力し合う姿勢が何よりも大切です。以下のポイントを実践し、信頼される訪問看護師として地域医療・介護に貢献していきましょう。

レスポンスの速さ

ケアマネジャーからの連絡に対し、できるだけ早く返信する。すぐに回答できない場合でも、「確認して後ほど連絡します」など、一度返信を入れることで安心感を与えます。

報・連・相の徹底

状況の変化や、療養者の小さなサインも見逃さず、適切なタイミングで報告・連絡・相談を行うことで、ケアマネジャーは安心して業務を任せることができます。

問題解決への協力姿勢

ケアマネジャーが困っていることや、療養者の課題解決に向けて、看護師として何ができるかを考え、積極的に協力する姿勢を見せます。

専門職としての知識と経験

看護師としての専門知識を常にアップデートし、療養者の状態やケアについて的確なアセスメントと提案ができることは、信頼獲得の大きな要素です。

療養者・介護者への配慮

療養者や介護者の気持ちに寄り添い、丁寧なコミュニケーションを心がけることで、ケアマネジャーは「この看護師なら安心して任せられる」と感じます。

地域への理解

ケアマネジャーは、地域の社会資源や制度に詳しいです。訪問看護師も地域の特性や利用できるサービスに関心を持ち、情報交換ができると、より深い連携が可能です。

ケアマネージャーとのスムーズな連携のためのポイント

ケアマネジャーとの円滑な連携は、療養者中心のケアを実現するために不可欠です。

定期的な報告

訪問看護計画書はもちろんのこと、療養者の状態変化（よい変化も含む）、家族の状況、生活上の課題などをタイムリーに報告します。

「気付き」の共有

ケアマネジャーが把握していない療養者の細かな変化や、生活上の困りごと、介護者の負担感など、訪問時に気付いたことを積極的に伝えます。

緊急時の迅速な連絡

容体急変時や、ケアプランの変更が必要な重大な事態が発生した際は、速やかに電話で連絡し、その後に文書で補足します。

✓ 看護師の視点から、療養者の健康状態の維持・改善、ADLの向上、QOLの向上に資する具体的なケア内容や、必要な医療処置などを提案します。「〇〇の症状があるので、〇〇のケアを導入してはいかがでしょうか」「〇〇の目標達成のために、〇〇のリハビリも必要ではないでしょうか」など、具体的な根拠と提案をセットで伝えると、ケアマネジャーはケアプランに反映しやすくなります。

✓ ケアマネジャーが作成したケアプランの内容をよく理解し、その意図を汲んで看護ケアを提供します。ケアプランに沿ってケアを実施しつつも、現場での気付きや療養者の変化に応じて、必要であればケアマネジャーに相談し、プランの見直しを提案します。他のサービス事業所との連携内容も把握し、全体のバランスを意識したケアを心がけます。

✓ サービス担当者会議などには積極的に参加し、療養者の状況を報告するとともに、他職種の意見にも耳を傾け、多角的な視点からケアを検討します。会議の場では、看護師の専門性を発揮しつつも、他の職種の意見を尊重し、協調的な姿勢で臨むことが大切です。

✓ 訪問記録、看護記録は、ケアマネジャーや他職種との情報共有の基本となります。誰が読んでも分かりやすく、客観的な事実に基づいた記録を心がけます。特に、療養者の状態変化や、それに対する看護師の対応、医師への報告内容などは明確に記載します。

【出典】『看護技術の「不安」が「自信」に変わる！現場で役立つ！訪問看護のアイデア帖』著：星の砂