療養者の安心な在宅生活を目指す「拡大カンファレンス」での訪問看護師の役割と注意点とは【訪問看護のアイデア帖】

拡大カンファレンスでの訪問看護師の役割と注意点

拡大カンファレンスは、病院から自宅へ退院する療養者のための会議です。訪問看護師は、療養者が安心して在宅生活を始めたり、継続したりできるよう、病院側へ在宅での生活環境や必要な医療ケア、家族の状況を具体的に伝え、退院後のサポート体制を一緒に考える役割を担います。

まだ在宅生活が始まっていない、あるいは一時的に入院していた状況から戻るため、「退院後の生活」を具体的にイメージして情報提供することが大切です。訪問看護師にとっては、退院後の生活を具体的にイメージし、病院側へ必要な情報を伝え、協力体制を築くことが大きな役割となります。

訪問看護師の役割

退院後の生活を想定した情報共有

療養者が自宅へ戻った際、どのような生活になるのかを具体的にイメージし、現在の状況（身体機能、精神状態、ADLなど）と照らし合わせて病院側と情報共有します。例えば、「退院後はご自宅の階段昇降が必要になりますが、現在の筋力だと介助が必要になる可能性が高いです」というように、具体的な場面を想定して伝えましょう。

在宅での医療的ニーズの明確化

退院後に自宅で継続して必要となる医療処置（点滴、褥瘡ケア、導尿など）や、新たに発生する可能性のある医療的な問題点、家族への指導が必要な事項などを病院側に明確に伝えます。もし、病院での指導が不十分だと感じる点があれば、「自宅での自己管理を円滑にするため、入院中に〇〇のご指導を再度お願いできますでしょうか」など、具体的に依頼しましょう。

在宅サービス導入に向けた調整の橋渡し

訪問看護以外の在宅サービス（ヘルパー、デイサービス、リハビリなど）が導入される場合、その必要性や利用に向けた調整状況について情報共有し、病院側との連携を促します。

退院後の生活の見通しと課題の共有

病院側と協力し、退院後の生活が円滑に進むよう、現実的な見通しと、予想される課題を共有します。そして、それらに対する必要な準備やサポート体制を具体的に検討します。

注意したいこと

具体的な情報提供を心がける

「なんとなく不安」ではなく、「〇〇の動作は現状では困難なため、自宅で〇〇の介助が必要になる」「夜間に〇回トイレに行く習慣があり、自宅の環境では転倒リスクが考えられる」など、客観的で具体的な情報を伝えることで、病院側も在宅の状況をより正確に把握し、必要な支援を検討できます。

質問や疑問点は積極的に

不明な点や、病院側と意見が異なる点があれば、遠慮せずに質問し、認識のずれがないか確認しましょう。特に、「自宅へ帰ってから〇〇の際、どのように対応すればいいでしょうか？」など、具体的な疑問を投げかけるといいでしょう。

建設的な意見交換

在宅での生活を想定した視点から意見を述べ、よりよい退院支援につなげましょう。特に、「在宅で〇〇が困難と予測されるため、△△のような福祉用具の導入が必要だと考えます」のように、課題と解決策をセットで提案すると、病院側も検討しやすくなります。

在宅での問題点や懸念を遠慮なく伝える

遠慮して問題点や懸念を伝えずにいると、退院後に予期せぬトラブルが発生する可能性があります。病院側に協力を求めることで、より安全で質の高い在宅医療が提供できます。

拡大カンファレンスでの確認事項

在宅療養環境と家族状況については、下表のようなポイントを確認します。

訪問看護の計画予定と依頼事項については、下表のようなポイントを確認します。

【出典】『看護技術の「不安」が「自信」に変わる！現場で役立つ！訪問看護のアイデア帖』著：星の砂